ロサンゼルスで引退した家庭医ケン・マレーが執筆したこの痛烈なブログ記事は、医師たちが末期患者に対して日常的に行う治療を、自分たち自身は断固として拒否する理由について議論を広げるきっかけとなりました。

何年も前、私のメンターでもあり、非常に尊敬されていた整形外科医チャーリーは、胃にしこりがあることに気づきました。彼は外科医にその部分を調べてもらい、膵臓がんであると診断されました。その外科医は国内でもトップクラスの医師の一人でした。彼はこのがんに対する新しい手術法を発明しており、それによって患者の5年生存率を5％から15％に3倍に引き上げられる可能性がありましたが、生活の質は低いものでした。

チャーリーは興味を示しませんでした。彼は翌日家に帰り、診療所を閉め、二度と病院に足を踏み入れませんでした。彼は家族と過ごし、できるだけ快適に過ごすことに集中しました。数ヶ月後、彼は自宅で亡くなりました。化学療法、放射線治療、手術治療は一切受けませんでした。メディケアが彼にかけた費用はわずかでした。

あまり話題にされないことですが、医師も死にます。そして、彼らは私たちとは違う死に方をします。彼らに特異な点は、一般のアメリカ人と比べて受けている治療の量が多いことではなく、むしろ少ないことです。他人の死を防ぐために多くの時間を費やしている彼らは、自分自身の死に直面したときには、かなり穏やかである傾向があります。彼らは何が起こるかを正確に知っており、選択肢を知っており、望むあらゆる医療ケアへのアクセスを持っています。しかし、彼らは穏やかに逝きます。

もちろん、医師は死にたくありません。生きたいと思っています。しかし、彼らは現代医学について十分に知っており、その限界を理解しています。そして、死について十分に知っており、すべての人が最も恐れることを知っています。それは、痛みを伴って死ぬこと、そして一人で死ぬことです。彼らは家族とこのことについて話し合っています。彼らは、時が来たときに、英雄的な措置が行われないことを確実にしたいのです。つまり、地球上での最後の瞬間に、誰かが心肺蘇生を試みるために肋骨を折るようなことを経験しないようにしたいのです（正しくCPRが行われた場合に起こることです）。

ほとんどすべての医療専門家は、私たちが「無益な治療」と呼ぶものが人々に対して行われているのを見てきました。それは、医師たちが生命の終わり近くにいる重症の患者に対して、最先端の技術を適用するときです。患者は切開され、チューブで穴を開けられ、機械に接続され、薬で攻撃されます。

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これらすべては、1日数万ドルの費用がかかる集中治療室で行われます。それがもたらすのは、私たちがテロリストにさえ与えないであろう苦痛です。私は、同僚の医師たちが私に、わずかに言葉を変えてだけ、「もし私がこんな状態になったら、殺してくれと約束してくれ」と何度も言われたか数えきれません。彼らは本気です。一部の医療従事者は「NO CODE」と刻まれたメダリオンを身に着け、医師にCPRを行わないよう伝えています。私はそれをタトゥーとして見たことさえあります。

人々を苦しめる医療ケアを施すことは、心を痛めます。医師は自分の感情を一切表さずに情報を収集するように訓練されていますが、私的な場では、同僚の医師たちと本音を吐露します。「どうして家族にそんなことをできるのか？」と彼らは尋ねます。私は、これが医師のアルコール依存症やうつ病の割合が他のほとんどの分野の専門家よりも高い理由の一つではないかと思います。

これが、私が診療の最後の10年間、病院でのケアへの参加をやめた理由の一つであることは知っています。どうしてこんなことになったのか——医師たちが自分たち自身が望まないようなケアをこれほどまでに施すようになったのか？ 単純な、またはそれほど単純ではない答えはこれです。患者、医師、そしてシステムです。

患者がどのように関与しているかを見るために、誰かが意識を失って救急室に運ばれたシナリオを想像してみてください。よくあることですが、この状況に対する計画を誰も立てていません。ショックを受け、恐怖に怯えた家族は、選択肢の迷路に巻き込まれます。彼らは圧倒されています。医師が「すべて」やってほしいかと尋ねると、彼らは「はい」と答えます。すると悪夢が始まります。時には、家族が本当に「すべてやってほしい」という意味の場合もありますが、しばしば彼らは「合理的な範囲ですべてやってほしい」という意味です。問題は、彼らが何が合理的かを知らないかもしれないし、混乱と悲しみの中で、それを尋ねたり、医師が言っていることを聞いたりしないかもしれないということです。医師の側では、「すべて」やってほしいと言われたら、それが合理的かどうかにかかわらず、彼らはそれを行います。

上記のシナリオはよくあるものです。この問題を助長しているのは、医師が何を達成できるかについての非現実的な期待です。多くの人々はCPRを確実な命の恩人だと考えていますが、実際には結果は通常悪いものです。私はCPRを受けた後、救急室に運ばれてきた何百人もの人々を診てきました。正確に1人、健康で心臓のトラブルがなかった男性（具体的に言えば、彼は「緊張性気胸」でした）が病院から歩いて出ました。

患者が重篤な病気、高齢、または末期疾患に苦しんでいる場合、CPRによる良好な結果の確率は極めて小さく、苦痛の確率は圧倒的です。知識の不足と誤った期待が、多くの悪い決定につながります。

しかしもちろん、これらのことを起こさせているのは患者だけではありません。医師もまた、加担する役割を果たしています。問題は、無益な治療を施すことを嫌う医師でさえ、患者や家族の希望に対処する方法を見つけなければならないということです。再び、悲嘆に暮れ、ヒステリー状態になっているかもしれない家族がいる救急室を想像してみてください。彼らは医師を知りません。このような状況下で信頼と自信を確立することは、非常にデリケートなことです。人々は、医師が時間を節約するため、お金のため、または努力を惜しむために、基本的な動機から行動しているのではないかと考える準備ができています。特に、医師がさらなる治療を勧めない場合です。

一部の医師は他の医師よりもコミュニケーションが上手く、一部の医師はより断固としていますが、彼らが直面するプレッシャーは似ています。終末期の選択に関わる状況に直面したとき、私は、可能な限り早い段階で、私が合理的だと思う選択肢だけを提示するというアプローチを採用しました（これはどのような状況でも同様です）。患者や家族が不合理な選択肢を持ち出した場合、私はその問題を平易な言葉で話し、欠点を明確に描写しました。患者や家族が、私が無意味または有害だと考える治療を依然として要求した場合、私は彼らのケアを別の医師または病院に移すことを申し出ました。
時にはもっと強く言うべきだったでしょうか？ 私は、それらの移転のいくつかが今でも心に残っていることを知っています。私が最も親しかった患者の一人は、有名な政治家の家族の弁護士でした。彼女は重度の糖尿病とひどい血行障害を抱えており、ある時点で足に痛みを伴う潰瘍ができました。病院の危険性を知っていた私は、彼女が手術に頼らないようできる限りのことをしました。それでも、彼女は私と関係のない外部の専門家を探し求めました。

彼女について私ほど知らない彼らは、両脚の慢性的に詰まった血管に対してバイパス手術を行うことを決めました。これにより血行は回復せず、手術創は治りませんでした。彼女の足は壊疽になり、彼女は両脚切断を耐え忍びました。2週間後、これらすべてが行われた有名な医療センターで、彼女は亡くなりました。

このような話では、医師と患者の両方に非があるのは簡単に見つけることができますが、多くの点で、すべての当事者は、過剰な治療を奨励するより大きなシステムの犠牲者にすぎません。不幸なケースでは、医師が出来高払い制度を利用して、どんなに無意味でも、お金を稼ぐためにできる限りのことをします。しかし、より一般的には、医師は訴訟を恐れて、トラブルを避けるために、ほとんどフィードバックもなく、求められることは何でも行います。

適切な準備が整えられていたとしても、システムは依然として人々を飲み込むことがあります。私の患者の一人はジャックという78歳の男性で、何年も病気を患い、約15回の大手術を受けていました。彼は私に、どんな状況でも二度と生命維持装置に繋がれたくないと説明しました。

しかし、ある土曜日、ジャックは大規模な脳卒中を起こし、妻がいない状態で意識不明のまま救急室に運ばれました。医師は彼を蘇生させ、集中治療室で生命維持装置に繋ぐために可能な限りのことをしました。これはジャックの最悪の悪夢でした。私が病院に到着してジャックのケアを引き継いだとき、私は彼の妻と病院スタッフに話し、彼のケアの好みが書かれた私の診療メモを持っていきました。そして私は生命維持装置のスイッチを切り、彼と一緒に座っていました。彼は2時間後に亡くなりました。

彼の希望がすべて文書化されていたにもかかわらず、ジャックは望んだように死ななかったのです。システムが介入したのです。後でわかったことですが、ある看護師は、ジャックの装置を抜いたことを当局に殺人の可能性があるとして報告したのです。もちろん、何も起こりませんでした。ジャックの希望は明確に記されており、それを証明する書類を残していたからです。

しかし、警察の捜査の可能性は、どんな医師にとっても恐ろしいものです。私は、ジャックの明言された希望に反して、彼を生命維持装置に繋いだままにしておき、彼の命と苦痛をあと数週間延ばす方が、はるかに簡単だったでしょう。私は少し多くのお金を稼ぎ、メディケアは追加で50万ドルの請求書を受け取っていたでしょう。多くの医師が過剰治療に傾くのも不思議ではありません。

しかし、医師は依然として自分自身を過剰に治療しません。彼らはこれの結果を常に見ています。ほとんど誰でも、自宅で平和に死ぬ方法を見つけることができ、痛みはこれまで以上にうまく管理できます。

ホスピスケアは、末期患者に無益な治療ではなく、快適さと尊厳を提供することに焦点を当てており、ほとんどの人にずっと良い最期の日々を提供します。

驚くべきことに、研究では、ホスピスケアを受ける人々が、同じ病気の積極的な治療を求めている人々よりも長く生きることが多いことがわかっています。私は最近、ラジオで有名な記者トム・ウィッカーが「家族に囲まれ、自宅で平和に亡くなった」と聞いたことに衝撃を受けました。このような話は、幸いにもますます一般的になっています。

数年前、私の年上のいとこのトーチ（懐中電灯——またはトーチ——の明かりで自宅で生まれた）は、脳に転移した肺がんの結果である発作を起こしました。私は彼がさまざまな専門医に診てもらう手配をし、病状の積極的な治療（化学療法のための週3〜5回の入院を含む）を行えば、おそらく4ヶ月生きられることを知りました。

最終的に、トーチは治療を一切受けず、脳の腫れのための薬だけを服用することに決めました。彼は私と同居しました。
私たちは次の8ヶ月間、彼が楽しむことをたくさんして、数十年来なかったように一緒に楽しみました。私たちはディズニーランドに行きました。彼にとっては初めてでした。私たちは家でくつろぎました。トーチはスポーツ狂で、スポーツを見て私の料理を食べるのがとても幸せでした。彼は病院食ではなく好きな食べ物を食べて、少し体重も増えました。彼は深刻な痛みはなく、元気でした。

ある日、彼は目覚めませんでした。彼は次の3日間、昏睡のような眠りにつき、そして亡くなりました。その8ヶ月間の彼の医療費は、服用していた1種類の薬で、約20ドルでした。

トーチは医師ではありませんでしたが、彼は量ではなく質のある人生を望んでいることを知っていました。私たちのほとんどがそうではないでしょうか？ 終末期ケアの最先端があるとすれば、それはこれです。尊厳を持った死です。私自身について言えば、私の医師は私の選択を知っています。それらは、ほとんどの医師にとってそうであるように、簡単に決められました。英雄的な措置はなく、私はあの良き夜に穏やかに入っていきます。私のメンターのチャーリーのように。私のいとこのトーチのように。私の同僚の医師たちのように。

このブログ記事は、2011年にZócalo Public Square（http://www.zocalopublicsquare.org/）で最初に公開されました。これはアリゾナ州立大学に提携する非営利のアイデア交換所です。ここでは許可を得て転載しています。
ケン・マレーは引退した家庭医であり、サウスカロライナ大学の家族医学臨床助教授でした。