這篇由已退休的洛杉磯家庭醫師 Ken Murray 撰寫的強力部落格文章，幫助開啟了關於為什麼醫生對瀕死病患例行施行的治療，卻是他們自己會堅決拒絕的討論。

多年前，Charlie，一位備受尊敬的骨科醫師，也是我的導師，在他的腹部發現了一個腫塊。他請外科醫師探查該區域，診斷結果是胰臟癌。這位外科醫師是國內頂尖的醫師之一。他甚至針對這種特定的癌症發明了一種新術式，能將病人的五年存活率從 5% 提高到 15%——儘管生活品質很差。

Charlie 對此不感興趣。他隔天就回家，結束了診所，從此再也沒有踏進醫院一步。他專注於與家人共度時光，並盡可能感覺舒適。幾個月後，他在家中去世。他沒有接受化療、放射治療或手術。Medicare 並沒有在他身上花費太多。

這不是一個經常討論的話題，但醫生也會死。而且他們的死亡方式與我們其他人不同。他們不尋常的地方不在於他們接受的治療比大多數美國人多，而是少得多。儘管他們花費大量時間阻止他人的死亡，但面對自己的死亡時，他們往往相當平靜。他們確切知道會發生什麼，知道有哪些選擇，而且通常能獲得任何想要的醫療照護。但他們選擇平靜離去。

當然，醫生也不想死；他們想活下去。但他們對現代醫學的了解足以知道其極限。他們也對死亡有足夠的認識，知道所有人最害怕的是什麼：痛苦地死去，以及孤獨地死去。他們已經與家人討論過這個議題。他們希望在那一刻來臨時，能確定不會發生任何英勇的措施——他們永遠不會在生命的最後一刻，經歷有人為了心肺復甦而壓斷他們的肋骨（如果 CPR 做對了，就會發生這種事）。

幾乎所有醫護人員都見過我們所謂的「無效醫療」施加在瀕死病人身上。那是醫生將尖端科技用在生命末期、病情嚴重的病人身上。病人會被切開、插滿管子、接上機器，並被藥物猛烈攻擊。

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所有這些都發生在加護病房（ICU），每天花費數萬美元。換來的卻是我們不會對恐怖分子施加的痛苦。我數不清有多少次，醫師同事用只有細微差異的字眼告訴我：「如果發現我變成這樣，答應我你會殺了我。」他們是認真的。有些醫護人員會戴著刻有「NO CODE」的墜飾，告訴醫師不要對他們進行心肺復甦。我甚至看過有人將它刺在身上作為刺青。

施加會讓人受苦的醫療照護是令人痛苦的。醫師接受的訓練是收集資訊而不透露自己的任何感受，但在私底下、與同事之間，他們會發洩。「怎麼有人會對自己的家人做這種事？」他們會問。我懷疑這也是醫師的酒癮和憂鬱症發生率高於大多數其他領域專業人士的原因之一。

我知道這也是我過去十年停止參與醫院照護的原因之一。怎麼會變成這樣——醫生施加的照護，竟是他們自己也不想要的？簡單的、或者說不那麼簡單的答案是：病人、醫生，以及這個系統。

要了解病人扮演的角色，試想有人失去意識、被送進急診室的場景。就像經常發生的情況一樣，沒有人為這種情況做好計畫，震驚又害怕的家屬發現自己陷入一連串選擇的迷宮。他們不知所措。當醫生問他們是否要「做盡一切」，他們會回答要。然後噩夢就開始了。有時候，家屬真的意思是「做盡一切」，但通常他們只是想說「做一切合理的事」。問題是，他們可能不知道什麼是合理的，而且在困惑與悲傷中，他們也不會詢問或聽進醫師可能告訴他們的話。而醫生被要求「做盡一切」，就會去做，不管合不合理。

上述情境很常見。造成問題的因素還包括對醫生能力的不切實際期待。許多人認為 CPR 是可靠的救命手段，但事實上，結果通常很差。我在急診室接過數百位接受過 CPR 的病人。只有一位——一位原本健康、沒有心臟問題的男人（如果你想知道細節，他有「張力性氣胸」）——走出了醫院。

如果病人罹患嚴重疾病、高齡或末期疾病，CPR 帶來良好結果的機率微乎其微，而遭受痛苦的機率則是壓倒性的。知識不足與錯誤的期待導致許多錯誤的決定。

但當然，不只是病人在造成這些事發生。醫生也扮演了推波助瀾的角色。問題在於，即使是討厭施加無效醫療的醫生，也必須設法回應病人與家屬的意願。再次想像急診室裡那些悲傷、可能歇斯底里的家屬。他們不認識醫生。在這種情況下建立信任與信心是一件非常微妙的事。人們準備好認為醫生是出於卑鄙的動機、想省時間、省錢或省力，尤其當醫生建議不要進一步治療時。

有些醫生的溝通能力比其他人強，有些醫生更堅持，但他們面對的壓力都相似。當我面對涉及生命末期選擇的情況時，我採取的做法是，盡可能在過程的早期，只提出我認為合理的選項（就像我在任何情況下都會做的那樣）。當病人或家屬提出不合理的選擇時，我會用淺顯易懂的語言討論這個問題，並清楚說明缺點。如果病人或家屬仍然堅持我認為毫無意義或有害的治療，我會提出將他們的照護轉移給另一位醫師或醫院。
我有時候應該更強硬嗎？我知道其中一些轉院至今仍困擾著我。我最喜歡的一位病人是一位來自知名政治世家的律師。她有嚴重的糖尿病和可怕的血液循環問題，有一次她的腳上出現了一個疼痛的潰瘍。知道醫院的危險後，我盡了一切努力阻止她接受手術。然而，她還是去找了與我沒有關係的外院專家。

他們對她的了解不如我，決定對她雙腿慢性阻塞的血管進行繞道手術。這並沒有恢復她的血液循環，術後傷口也無法癒合。她的腳變成壞疽，她接受了雙側下肢截肢。兩週後，在發生這一切的那家著名醫學中心，她去世了。

在這種故事中，找醫生和病人的錯很容易，但在許多方面，所有各方都只是鼓勵過度治療的更大系統的受害者。在某些不幸的情況下，醫生利用按服務收費的模式，不論多麼毫無意義，都盡可能賺錢。不過更常見的是，醫生害怕訴訟，於是按照要求做任何事，在幾乎沒有回饋的情況下，避免惹上麻煩。

即使做好了正確的準備，系統仍然可能把人吞沒。我的一位病人名叫 Jack，一位 78 歲的男子，多年來一直生病，接受過大約 15 次重大手術。他向我解釋，他無論如何都不想再被放在生命維持機器上。

然而，有個星期六，Jack 發生了大規模中風，在妻子不在身邊的情況下被送進急診室。醫生盡可能搶救他，並把他放在加護病房的生命維持機器上。這正是 Jack 最害怕的噩夢。當我抵達醫院接手 Jack 的照護時，我與他的妻子和醫院工作人員交談，並帶去我在診所記錄的照護偏好。然後我關掉了生命維持機器，陪在他身邊。兩小時後，他去世了。

即使所有意願都有文件記錄，Jack 還是沒有如他所願地離開。系統介入了一步。我後來得知，其中一位護理師甚至向當局舉報我拔掉 Jack 的插管，可能是殺人。當然，什麼事都沒有發生；Jack 的意願有明確記載，他也留下了文件證明。

但面對警方調查的可能性，對任何醫師來說都是可怕的。我本來可以更容易地違背 Jack 明示的意願，讓他留在生命維持機器上，再延長他的生命和痛苦幾週。我甚至還能多賺一點錢，而 Medicare 也會多出一張 50 萬美元的帳單。難怪許多醫生會選擇過度治療。

但醫生仍然不會過度治療自己。他們不斷看到這種做法的後果。幾乎任何人都能找到在家安詳離世的方法，而疼痛也可以比以往更好地控制。

安寧療護（Hospice care）著重於為末期病人提供舒適與尊嚴，而不是徒勞的治癒，能讓大多數人在生命最後的日子過得更好。

令人驚訝的是，研究發現，接受安寧療護的人往往比同樣疾病但尋求積極治療的人活得更久。最近我在廣播中聽到，著名記者 Tom Wicker「在家中安詳離世，家人陪伴在側」。這種故事，幸運的是，越來越常見。

幾年前，我的堂哥 Torch（出生時是藉著手電筒——或稱 torch——的光在家裡出生）癲癇發作，結果發現是肺癌轉移到腦部。我安排他看各種專科醫師，我們得知如果積極治療他的病情，包括每週三到五次住院接受化療，他可能還能活四個月左右。

最終，Torch 決定不接受任何治療，只服用減輕腦部腫脹的藥物。他搬來和我一起住。
接下來的八個月，我們做了許多他喜歡的事，像幾十年來從未有過的那樣一起玩樂。我們去了迪士尼樂園，那是他的第一次。我們會在家裡閒晃。Torch 是個運動迷，他很開心能看運動節目、吃我做的菜。他甚至胖了一點，吃的是他最喜歡的食物，而不是醫院的食物。他沒有嚴重的疼痛，精神一直很好。

有一天，他沒有醒來。接下來的三天，他陷入昏迷般的睡眠，然後去世了。他這八個月的醫療費用，只有一種藥物，大約是 20 美元。

Torch 不是醫生，但他知道自己想要有品質的生活，而不只是延長壽命。我們大多數人不是也這樣嗎？如果說生命末期照護有什麼最先進的做法，那就是：有尊嚴地死亡。至於我，我的醫師知道我的選擇。這些選擇很容易做，就像對大多數醫師一樣。不會有任何英勇措施，我會平靜地走進那個良夜。就像我的導師 Charlie。就像我的堂哥 Torch。就像我的醫師同事們。

這篇部落格文章最初於 2011 年發表在 Zócalo Public Square（http://www.zocalopublicsquare.org/），這是一個與亞利桑那州立大學有關的非營利想法交流平台。此處轉載已獲得授權。
Ken Murray 是一位退休的家庭醫師，曾任南卡羅來納大學家庭醫學臨床助理教授。