这篇由洛杉矶退休家庭医生肯·默里撰写的尖锐博文，开启了关于医生为何常给临终患者施以自己绝不会接受的治疗的讨论。

多年以前，查理，一位备受尊敬的骨科医生，也是我的导师，发现自己腹部有肿块。他请外科医生探查，结果确诊为胰腺癌。这位外科医生是全国顶尖专家之一，他甚至为这种癌症发明了一种新手术，能将患者五年存活率从 5% 提高到 15%，但生活质量会很差。

查理对此不感兴趣。第二天他就回家，关闭了诊所，再也没有踏进医院。他专注于陪伴家人，尽量保持舒适。几个月后，他在家中去世。没有接受化疗、放疗或手术治疗。医保在他身上没花多少钱。

医生也会死，这不是一个常见话题。但他们死亡的方式与常人不同。不同之处不在于他们获得的治疗比大多数美国人多，而在于他们获得的治疗少得多。尽管他们花了很多时间阻止他人死亡，但面对自己的死亡时，他们往往相当平静。他们清楚会发生什么，知道有哪些选择，也能获得任何想要的医疗服务。但他们会平静离世。

当然，医生也不想死；他们想活下去。但他们对现代医学的了解足以知道其局限性。他们也足够了解死亡，知道所有人最恐惧的是什么：在痛苦中死去，以及孤独死去。他们已经与家人讨论过这些。他们想确保，当那一刻到来时，不会采取任何英雄式措施——他们绝不想在生命最后时刻，经历有人为了心肺复苏而压断他们的肋骨（正确的 CPR 就是这样）。

几乎所有医务人员都见过我们所说的“无效治疗”施加在生命末期的重症患者身上。医生会把最前沿的技术用在这些患者身上：开刀、插管、连接机器、注射药物。

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这一切发生在重症监护室，每天花费数万美元。换来的却是我们不会施加给恐怖分子的痛苦。我数不清有多少医生用几乎相同的话对我说：“如果发现我变成这样，请杀了我。”他们是认真的。有些医务人员佩戴刻有“NO CODE”的吊坠，告诉医生不要对他们进行心肺复苏。我甚至见过有人把这句话刺在身上。

实施会让患者受苦的医疗护理是痛苦的。医生接受的训练是收集信息而不表露自己的感受，但私下里，在同事之间，他们会发泄。“怎么能对家人做那种事？”他们会问。我怀疑这也是医生酗酒和抑郁比例高于其他行业的原因之一。

我知道这也是我过去 10 年停止参与住院治疗的原因之一。怎么会变成这样——医生实施了那么多自己都不想要的治疗？简单或不那么简单的答案是：患者、医生和体制。

来看患者如何参与其中。想象一下有人失去意识被送进急诊室的情况。像往常一样，没有人提前做好计划，震惊而恐惧的家人发现自己陷入选择的迷宫。他们不知所措。当医生问是否要“做一切”，他们回答“是”。然后噩梦开始。有时，家人真的意思是“做一切”，但通常他们只是想“做一切合理的事”。问题是他们可能不知道什么是合理的，而且在困惑和悲伤中，他们也不会询问或听医生在说什么。而医生被告知要“做一切”时，无论是否合理都会去做。

上述情况很常见。助长这一问题的还有对医生能做到什么的不切实际的期望。许多人认为心肺复苏是可靠的救命措施，但实际上结果通常很差。我在急诊室接诊过数百名接受过心肺复苏的患者。只有一人——一位此前没有心脏问题的健康男性（具体来说，他有“张力性气胸”）——走出了医院。

如果患者患有严重疾病、高龄或绝症，心肺复苏取得良好结果的几率微乎其微，而遭受痛苦的几率却极大。知识贫乏和错误期望导致了许多糟糕的决定。

当然，制造这些问题的也不只是患者。医生也起到了推波助澜的作用。麻烦在于，即使讨厌实施无效治疗的医生，也必须找到办法回应患者和家人的愿望。再次想象急诊室里那些悲伤、可能歇斯底里的家人。他们不认识医生。在这种情况下建立信任和信心是一件非常微妙的事。人们会认为医生是出于卑劣动机、想节省时间、金钱或精力，尤其当医生建议停止进一步治疗时。

有些医生沟通能力更强，有些医生更坚持己见，但他们面临的压力相似。当我面临涉及生命末期选择的状况时，我采用的方法是尽早只列出我认为合理的选项（就像在任何情况下一样）。当患者或家人提出不合理的选择时，我会用通俗语言讨论这个问题，清楚说明其缺点。如果患者或家人仍坚持我认为无意义或有害的治疗，我会提出将他们的护理转给另一位医生或医院。
我有时是否应该更坚定？我知道有些转院至今仍困扰着我。我最喜欢的一位患者是一位来自著名政治世家的律师。她患有严重的糖尿病和糟糕的血液循环，有一次脚上出现疼痛的溃疡。考虑到医院的风险，我尽一切努力阻止她接受手术。但她还是去找了与我没有关系的外部专家。

他们对她了解不多，决定对她双腿长期堵塞的血管进行旁路手术。这没有恢复她的血液循环，手术伤口也无法愈合。她的脚出现坏疽，她接受了双侧截肢。两周后，在发生这一切的那家著名医疗中心，她去世了。

在这样的故事中，容易指责医生和患者，但在许多方面，所有各方都只是鼓励过度治疗的更大体制的受害者。在一些不幸的案例中，医生利用按服务收费的模式，不惜一切代价赚钱，无论多么无意义。不过更常见的是，医生害怕诉讼，只要被要求就会做任何事，以避免麻烦，几乎没有反馈。

即使做好了充分准备，体制仍可能吞噬人们。我的一位患者叫杰克，78 岁，病了多年，接受过约 15 次大型手术。他向我解释，他无论如何都不想再被放在生命支持机器上。

然而一个星期六，杰克遭受严重中风，在妻子不在场的情况下被送进急诊室，处于昏迷状态。医生尽一切可能抢救他，并把他接入重症监护室的生命支持设备。这是杰克最可怕的噩梦。当我赶到医院接手杰克的护理时，我与他的妻子和医院工作人员交谈，带去了我办公室记录的他的护理偏好。然后我关掉生命支持设备，陪在他身边。两小时后他去世了。

即使他的所有愿望都有文件记录，杰克也没有如愿去世。体制介入了。后来我得知，一位护士甚至把我拔掉杰克的生命支持设备报告给当局，怀疑可能是他杀。当然，什么事也没有发生；杰克的愿望被明确写出，他留下了文件证明。

但对任何医生来说，面临警方调查的前景都是可怕的。我本可以更容易地违反杰克的明确意愿让他留在生命支持设备上，再延长几周生命和痛苦。我甚至还能多赚一点钱，医保还要多付 50 万美元。难怪许多医生倾向于过度治疗。

但医生仍然不会过度治疗自己。他们不断看到这种做法的后果。几乎任何人都能找到在家安详去世的方法，疼痛也可以比以往更好地控制。

临终关怀专注于为绝症患者提供舒适和尊严，而不是无效的治愈，为大多数人提供了更好的最后时光。

令人惊讶的是，研究发现接受临终关怀的人往往比患同样疾病但寻求积极治疗的人活得更长。最近我在收音机里听到著名记者汤姆·威克“在家中安详去世，家人环绕”。这样的故事，幸好越来越常见。

几年前，我的堂兄托奇（出生时家里用手电筒——或称 torch——照明）癫痫发作，结果发现是肺癌转移到大脑。我安排他看各种专科医生，我们得知，如果积极治疗，包括每周去医院三到五次化疗，他也许能活四个月。

最终，托奇决定不接受任何治疗，只服用减轻脑水肿的药片。他搬来和我一起住。
接下来的八个月，我们做了很多他喜欢的事，像几十年没做过的那样一起玩乐。我们去了迪士尼乐园，这是他第一次。我们在家闲逛。托奇是个体育迷，他很高兴看体育比赛，吃我做的饭。他甚至因为吃喜欢的食物而不是医院食物而胖了一点。他没有严重疼痛，精神一直很好。

有一天，他没有醒来。接下来的三天他像昏迷一样沉睡，然后去世了。他这八个月的医疗费用，只有一瓶药，大约 20 美元。

托奇不是医生，但他知道自己想要有质量的生活，而不只是数量。我们大多数人不是也这样吗？如果说生命末期护理有最先进的做法，那就是：有尊严地死亡。至于我，我的医生知道我的选择。这些选择很容易做出，就像对大多数医生一样。不会有英雄式措施，我会平静地走入那良夜。像我的导师查理。像我的堂兄托奇。像我的医生同事。

这篇博文最初于 2011 年发表在 Zócalo Public Square（http://www.zocalopublicsquare.org/），这是一个隶属于亚利桑那州立大学的非营利思想交流平台。经许可在此转载。
肯·默里是退休家庭医生，曾任南卡罗来纳大学家庭医学临床助理教授。